皮内、皮下分不清？一文搞定皮内、皮下注射
近日，有同行碰到这些问题，前来求助，这些药物到底是皮内还是皮下？
问题一：
护士小郭：之前我在妇产科上班，需要给出生 3 个月内的小婴儿接种卡介苗。卡介苗注射要求是在上臂外壁三角肌中部略下处皮内注射 0.1 mL。之前，一直都有老护士告诫我，注射卡介苗千万要皮内、皮内，不能打深了，严禁皮下或肌内注射。
不然，注射部位会出现「寒性脓肿」，幼儿胳膊上会形成化脓反应、溃疡，很麻烦，甚至会引起医患纠纷。因此，我就很小心的打，结果有两个新生儿的接种，都没打好，小孩后来又重新补「种」的，老师们对皮内注射有什么心得？
解答：
卡介苗皮内注射，属于疫苗接种。接种卡介苗对注射要求很严，制剂本身就是皮内注射用卡介苗，系用卡介菌经培养后收集菌体，加入稳定剂冻干制成。
接种卡介苗的注射器和针头要专管专用，不得用作其他注射，且严禁皮下或肌肉注射，以防止发生化脓反应。
话题二：
护师华华：我发现鲑鱼降钙素注射液皮试有三种情况：
1. 有些厂家说明书不规定一定要皮试，看情况；
2. 有些厂家说明书要求的是皮内注射做皮试的方法；
3. 有些厂家说明书写的是皮下注射做皮试的方法。
同一种药物，说明书上的皮试方法有的是皮内，有的却说皮下注射，但我们医院护理部的提出没见过皮下注射做皮试的，以前一直用的都是皮内注射的，所以就疑问，是按厂家说明书做还是怎样呢?
解答：
鲑鱼降钙素注射液的皮试，要按照说明书上说明的配制方法，进行皮试液配制，皮试方法同青霉素皮试方法一样，属于常规的皮试方法——皮内注射法。有的厂家说明书出现皮试时「皮下」注射，应属于审核不严情况下的笔误。
皮内注射和皮下注射，一字之差，各有千秋。
1. 皮内和皮下有什么区别？
目的 | 回抽 | 注意事项 | |
皮内 | 皮试，预防接种，局麻的起始步骤 | 不需要 | 剂量准，角度不宜太大。 |
皮下 | 小剂量给药，预防接种 | 需要 | 不宜过深，以免刺入肌肉。 |
皮内注射是将药液注射在皮肤组织内。
注射部位：皮试常选用前臂掌侧下段，预防接种常选用上臂三角肌下缘，局麻则选择麻醉处。
皮肤消毒：皮试时75% 乙醇消毒皮肤，或清洁后待；卡介苗接种常规皮肤消毒。
注射方式：1 mL注射器，4.5 号针头。一手紧绷局部皮肤，5度进针角度，注射 0.1mL。
皮下注射是穿过皮肤，将药物注射在皮肤与肌肉之间。
注射部位：上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背及大腿外侧方。
皮肤消毒：常规消毒皮肤，可碘酊消毒后酒精脱碘，现在多以 0.5% 碘伏消毒液消毒皮肤。
注射角度：皮下注射进针比皮内注射深，角度稍大，与皮肤表面约为 30-40° 角，注射器（1-2.5 mL 注射器）针头也稍大（5.5-6 号）。
2. 皮试是皮下注射还是皮内注射？
药物过敏试验（皮试）采取的是皮内注射法，且常首选前臂掌侧下段，因该处皮肤较薄，易于注射，且较为方便，易辨认局部反应。
3. 两种注射方法有无技巧？
皮内注射技巧：
注射时有「三小」：针头小、注射器小、进针角度小。
注射位置一般选取前臂掌侧下段，避开血管处，小角度进针，近似于平行进针，当针头完全进入皮内，即可注入药液 0.1 mL，最佳注射后，可看到皮丘上应有两三个左右的毛孔。
皮内神经末梢丰富，是患者感到最疼的注射，操作者要排除患者的干扰，聚精会神的完成操作，否则，就会注射失败，出现针头斜面未完全进入或是进入皮下等情况。
皮下注射法技巧：
通常选择上臂三角肌下缘，有两种进针方法，一种是垂直进针，一种是斜刺，与皮肤呈 30-40°，不超过 45°。无论是垂直进针还是斜刺进针，成功的技巧是针梗刺入不超过 1/2-2/3 处，否则，深度不好把握，过深则进入肌层，成为肌肉注射了。
4.哪些药物皮内注射，哪些该皮下注射？
需要皮内注射的药物：
A. 各种皮试：如青霉素皮试、TAT 皮试；
B. 卡介苗接种
需要皮下注射的药物：
A. 需要迅速达到药效或药物不能口服时使用的药物，如胰岛素、肾上腺素、肝素类抗凝药物、吗啡、重组人促红素、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人血小板生成素、依那西普、血凝酶等；
B. 部分免疫制剂与疫苗接种：麻疹疫苗、水痘减毒疫苗、流脑多醣体菌苗、甲肝疫苗、乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、伤寒疫苗、钩端螺旋体疫苗等；
C. 手术进行局部麻醉；
D. 药品使用说明书要求皮下注射的药物。
5.如何避免皮下注射部位出现瘀点、瘀斑、硬结
避免某个部位重复注射：在一个部位重复注射，即增加局部皮下组织中的药物浓度，也增加了皮下注射出现瘀斑、硬结的机会。所以皮下注射的部位要经常更换，每次注射要避开上次注射处至少 2 cm 以上，两周之内不使用同一位点注射，避免短时间内多次在同一部位注射。
使用正确的注射方法：皮下注射肝素类抗凝药物，出现瘀斑与进针的角度及深度有关，进针过深易使药液进入肌层。肌层毛细血管丰富，易形成深部血肿，机化后形成硬结；进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。所以，每次注射时，正确的注射方法很关键。
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编辑 | 郑梦桔
投稿及转载 | wy.psd@dxy.cn
参考文献：
1.基础护理学/李小寒等主编.-5 版.—北京：人民卫生出版社，2012.8
2.孙英芬. 常用肝素类抗凝药物，五大问题需知晓.
3.中国国家处方集. 化学药品与生物制品卷/《中国国家处方集》编委会编写.—北京：人民军医出版社，2010.4